Sjukdom - vuxen | Dina Försäkringar

Uppgifter om den skadedrabbade

Försäkringsnummer

Namn * (obligatorisk)

Personnummer (ÅÅÅÅMMDD-xxxx) * (obligatorisk)

Telefonnummer * (obligatorisk)

E-postadress * (obligatorisk)

Namn på dig som fyller i denna skadeanmälan * (obligatorisk)

Är det den skadedrabbade som är försäkringstagare? Om inte, skriv personnummer/organisationsnummer och namn på försäkringstagaren.

Om sjukdomen

När märktes de första symtomen? Ange datum (ÅÅÅÅMMDD) * (obligatorisk)

Sjukdomens namn?

Beskriv händelseförloppet * (obligatorisk)

När anlitades läkare första gången? Ange datum (ÅÅÅÅMMDD) * (obligatorisk)

Ange på vilken vårdcentral/klinik/sjukhus * (obligatorisk)

Ange mellan vilka datum du varit inlagd på sjukhus (fr.o.m. - t.o.m. ÅÅÅÅMMDD)

Vilket sjukhus?

Har du tidigare haft liknande sjukdom? * (obligatorisk)

Har du tidigare haft liknande sjukdom?

Ja

Nej

Om ja, när?

Anlitades läkare då?

Ja

Nej

Övriga uppgifter

Övriga upplysningar

Om utbetalning

Våra utbetalningar sker via tjänsten Swedbanks Utbetalningssystem (SUS). Den används av många företag och myndigheter så troligen har du ett konto registrerat där som är kopplat till din bank. Skulle det inte finnas ett konto i SUS kommer du istället att få en utbetalningsavi skickad till din bokföringsadress. Avin går att lösa in digitalt via Swedbanks hemsida. På Swedbanks hemsida kan du läsa mer om tjänsten och välja vilken bank och konto du vill att Swedbanks Utbetalningssystem ska kopplas till.

Bifoga filer

Några saker att tänka på:
- Tar du bilder med din telefon, ladda inte upp dem direkt utan spara i telefonens album först.
- Alla filerna måste ha unika namn.
- Du kan max bifoga 5 filer med en sammanlagd storlek på 25 MB
- Filerna kan vara av typerna jpg, jpeg, bmp, png och pdf

Bifoga fil