HEJ! RÄKNA UT PRISET PÅ Din försäkring

Vår hantering av personuppgifter

Hitta ett annat kontor

Sjukdom - vuxen

Mail name e-mail:

Uppgifter om den skadedrabbade

Försäkringsnummer

Namn * (obligatorisk)

Personnummer * (obligatorisk)

Telefonnummer * (obligatorisk)

E-postadress * (obligatorisk)

Namn på dig som fyller i denna skadeanmälan * (obligatorisk)

Är det den skadedrabbade som är försäkringstagare? Om inte, skriv personnummer/organisationsnummer och namn på försäkringstagaren.

Om sjukdomen

När märktes de första symtomen? Ange datum * (obligatorisk)

Sjukdomens namn?

Beskriv händelseförloppet * (obligatorisk)

När anlitades läkare första gången? Ange datum * (obligatorisk)

Vårdgivarens namn * (obligatorisk)

Ange mellan vilka datum du varit inlagd på sjukhus (fr.o.m. - t.o.m.)

Vilket sjukhus?

Har du tidigare haft liknande sjukdom? * (obligatorisk)

Har du tidigare haft liknande sjukdom?

Nej

Om ja, när?

Anlitades läkare då?

Nej

Övriga uppgifter

Ersättning önskas till: * (obligatorisk)

Ersättning önskas till:

Bankkonto

Plusgiro

Bankgiro

Kontonummer inklusive clearingnummer * (obligatorisk)

Tillhör kontonumret försäkringstagaren? Om inte, ange kontoinnehavarens namn och personnummer:

Övriga upplysningar

Bifoga filer

Några saker att tänka på:
- Tar du bilder med din telefon, ladda inte upp dem direkt utan spara i telefonens album först.
- Alla filerna måste ha unika namn.
- Du kan max bifoga 5 filer med en sammanlagd storlek på 25 MB
- Filerna kan vara av typerna jpg, jpeg, bmp, png och pdf

Bifoga fil

Vi finns nära dig

Skriv din kommun för att hitta kontaktuppgifter till ett kontor nära dig.

Vill du hellre bli uppringd?

Välj ärende så ringer vi upp dig så snart vi kan. Vi hör av oss på vardagar mellan 8.00 och 17.00.

Mail name e-mail:

Chatta med oss!

Chatten är öppen helgfri måndag till fredag 8.00-17.00.

Vi kan tyvärr inte svara på skadeärenden i chatten, men ring oss så hjälper vi dig!

Om cookies
Behandling av personuppgifter

Vi använder oss av cookies för att ge den bästa utpplevelsen av vår webbplats.
Genom att surfa vidare godkänner du att vi använder cookies
Läs mer om våra cookies här