Du kommer nu att loggas ut.

Välj försäkring

Anmäl skada

Kontakta oss

Välj Dina-bolag

Kontakta oss

Mina sidor

Epost:
Telefon:

Sjukdom - vuxen

Mail name e-mail:

Uppgifter om den skadedrabbade

Försäkringsnummer

Namn * (obligatorisk)

Personnummer * (obligatorisk)

E-postadress * (obligatorisk)

Telefonnummer * (obligatorisk)

Namn på den som fyller i denna skadeanmälan * (obligatorisk)

Är det den skadedrabbade som är försäkringstagare? Om inte, skriv personnummer/organisationsnummer och namn på försäkringstagaren. * (obligatorisk)

Om sjukdomen

När märktes de första symtomen? Ange datum * (obligatorisk)

Sjukdomens namn?

Beskriv händelseförloppet * (obligatorisk)

När anlitades läkare första gången? Ange datum * (obligatorisk)

Vilken vårdgivare? * (obligatorisk)

Inlagd på sjukhus fr.o.m. - t.o.m.

Vilket sjukhus?

Har du tidigare haft liknande sjukdom? * (obligatorisk)

Har du tidigare haft liknande sjukdom?

Nej

När?

Anlitades läkare då?

Nej

Övriga uppgifter

Ersättning önskas till * (obligatorisk)

Ersättning önskas till

Bankkonto

Plusgiro

Bankgiro

Kontonummer (inkl. clearingnummer) * (obligatorisk)

Tillhör kontonumret försäkringstagaren? Om inte, ange kontoinnehavarens namn och personnummer:

Övriga upplysningar

Bifoga filer

Några saker att tänka på:
- Tar du bilder med din telefon, ladda inte upp dem direkt utan spara i telefonens album först.
- Alla filerna måste ha unika namn.
- Du kan max bifoga 5 filer med en sammanlagd storlek på 25 MB
- Filerna kan vara av typerna jpg, jpeg, bmp, png och pdf

Bifoga fil

Sidan uppdaterades senast:
05 september 2019

Hemförsäkring

Fritiden

Familjen

Djuren

Fordon

Företaget

Lantbruket

Anmäl skada fordon

Skadeblankett att lägga i bilen

Beställ en skadeblankett att ha i bilen

Verkstäder

Hitta din närmaste verkstad

Vi använder cookies för att ge den bästa upplevelsen av vår webbplats. Genom att surfa vidare godkänner du att vi använder cookies. Läs mer om våra cookies här