idrottsskada Bandyförbundet

Uppgifter om försäkringstagaren och den skadedrabbade

Den skadedrabbades namn * (obligatorisk)

Den skadedrabbades personnummer (ÅÅÅÅMMDD-xxxx) * (obligatorisk)

Den skadedrabbades telefonnummer * (obligatorisk)

Den skadedrabbades e-postadress * (obligatorisk)

Vilken förening/klubb tillhör den skadedrabbade? * (obligatorisk)

Namn på dig som fyller i denna skadeanmälan * (obligatorisk)

Om olycksfallet

När inträffade olycksfallet? * (obligatorisk)

När inträffade olycksfallet?

Välj år Välj månad Välj dag

Observera att försäkringen gäller för skador som inträffat från och med 1 maj 2024. Skador som inträffat innan 1 maj 2024 anmäls till tidigare försäkringsgivare Folksam.

Var inträffade olycksfallet? * (obligatorisk)

Var inträffade olycksfallet?

På träning
På match

På väg till/från match eller träning

Beskriv händelseförloppet * (obligatorisk)

Vilken kroppsdel blev skadad? * (obligatorisk)

Vilken sida av kroppen blev skadad? * (obligatorisk)

Om det gäller en tandskada, vilken tand?

När anlitades läkare/tandläkare första gången? * (obligatorisk)

När anlitades läkare/tandläkare första gången?

Välj år Välj månad Välj dag

Ange på vilken vårdcentral/klinik/sjukhus * (obligatorisk)

Vilken behandling har du fått för skadan? * (obligatorisk)

Har du varit inlagd på sjukhus? Om ja, under vilken period?

Välj år Välj månad Välj dag

Ange från-datum

.

Välj år Välj månad Välj dag

Ange till-datum

Vilket sjukhus?

Har denna kroppsdel tidigare varit utsatt för skada? * (obligatorisk)

Har denna kroppsdel tidigare varit utsatt för skada?

Ja

Nej

När? (ÅÅÅÅMMDD)

På vilket sätt?

Övriga uppgifter

Finns annan olycksfallsförsäkring? * (obligatorisk)

Finns annan olycksfallsförsäkring?

Ja

Nej

Har skadan skett vid trafikolycka? * (obligatorisk)

Har skadan skett vid trafikolycka?

Ja

Nej

Om ja, ange bolag och försäkringsnummer och eventuellt reg. nr.

Övriga upplysningar

Om utbetalning

Våra utbetalningar sker via tjänsten Swedbanks Utbetalningssystem (SUS). Den används av många företag och myndigheter så troligen har du ett konto registrerat där som är kopplat till din bank. Skulle det inte finnas ett konto i SUS kommer du istället att få en utbetalningsavi skickad till din bokföringsadress. Avin går att lösa in digitalt via Swedbanks hemsida. På Swedbanks hemsida kan du läsa mer om tjänsten och välja vilken bank och konto du vill att Swedbanks Utbetalningssystem ska kopplas till.

Bifoga filer

Några saker att tänka på:
- Tar du bilder med din telefon, ladda inte upp dem direkt utan spara i telefonens album först.
- Alla filerna måste ha unika namn.
- Du kan max bifoga 5 filer med en sammanlagd storlek på 25 MB
- Filerna kan vara av typerna jpg, jpeg, bmp, png och pdf

Bifoga fil