Idrottsskada Bandyförbundet Under 18 år

Uppgifter om vårdnadshavaren och den skadedrabbade

Vårdnadshavarens namn * (obligatorisk)

Vårdnadshavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-xxxx) * (obligatorisk)

Vårdnadshavarens e-postadress * (obligatorisk)

Vårdnadshavarens telefonnummer * (obligatorisk)

Barnets namn * (obligatorisk)

Barnets personnummer (ÅÅÅÅMMDD-xxxx) * (obligatorisk)

Vilken förening/klubb tillhör den skadedrabbade? * (obligatorisk)

Namn på dig som anmäler skadan * (obligatorisk)

Om olycksfallet

När inträffade olycksfallet? * (obligatorisk)

När inträffade olycksfallet?

Välj år Välj månad Välj dag

Observera att försäkringen gäller för skador som inträffat från och med 1 maj 2024. Skador som inträffat innan 1 maj 2024 anmäls till tidigare försäkringsgivare Folksam.

Var inträffade olycksfallet? * (obligatorisk)

Var inträffade olycksfallet?

På väg till eller från match/träning
På match

På träning

Beskriv händelseförloppet detaljerat * (obligatorisk)

Vilken kroppsdel är skadad? * (obligatorisk)

Vilken sida av kroppen är skadad? * (obligatorisk)

Om det gäller en tandskada, vilken/vilka tänder?

Har denna kroppsdel tidigare varit utsatt för skada? * (obligatorisk)

Har denna kroppsdel tidigare varit utsatt för skada?

Ja

Nej

I så fall när?

På vilket sätt?

När anlitades läkare/tandläkare första gången? * (obligatorisk)

När anlitades läkare/tandläkare första gången?

Välj år Välj månad Välj dag

Ange på vilken vårdcentral/klinik/sjukhus * (obligatorisk)

Vilken behandling har du fått för skadan? * (obligatorisk)

Har barnet varit inlagt på sjukhus? Om ja, under vilken period

Välj år Välj månad Välj dag

Ange från-datum

.

Välj år Välj månad Välj dag

Ange till-datum

Vilket sjukhus?

Övriga uppgifter

Finns annan olycksfallsförsäkring? * (obligatorisk)

Finns annan olycksfallsförsäkring?

Ja

Nej

Har skadan skett vid trafikolycka? * (obligatorisk)

Har skadan skett vid trafikolycka?

Ja

Nej

Om ja, ange bolag och försäkringsnummer och eventuellt reg. nr.

Övriga upplysningar

Om utbetalning

Våra utbetalningar sker via tjänsten Swedbanks Utbetalningssystem (SUS). Den används av många företag och myndigheter så troligen har du ett konto registrerat där som är kopplat till din bank. Skulle det inte finnas ett konto i SUS kommer du istället att få en utbetalningsavi skickad till din bokföringsadress. Avin går att lösa in digitalt via Swedbanks hemsida. På Swedbanks hemsida kan du läsa mer om tjänsten och välja vilken bank och konto du vill att Swedbanks Utbetalningssystem ska kopplas till.

Bifoga filer

Några saker att tänka på:
- Tar du bilder med din telefon, ladda inte upp dem direkt utan spara i telefonens album först.
- Alla filerna måste ha unika namn.
- Du kan max bifoga 5 filer med en sammanlagd storlek på 25 MB
- Filerna kan vara av typerna jpg, jpeg, bmp, png och pdf

Bifoga fil