Ansök om autogiro

Genom att fylla i, skriva ut, skriva under och posta den här ansökan till oss ger du din bank i uppdrag att automatiskt betala dina premiefakturor från oss. Gäller ditt medgivande flera kundnummer hos oss, vill vi att du anger alla kundnummer som avses. Du måste också ange om försäkringen står skriven på annan försäkringstagare/personnummer än den som du anger som betalare nedan. Bekräftelse på att ditt autogiro är aktiverat sker genom att det på din faktura står att den regleras via autogiro.

Villkor för autogiro

Betalningsmottagare	Dina Försäkringar SKYDD I BOLLNÄS
	Björkhamregatan 26
	821 31 Bollnäs
Organisationsnr	586500-5135
Bankgironr	5604-5073

Ditt namn / betalare
Adress
Postnr och -ort
Telefonnr dagtid
Person- el. org. nr
Kundnr (se förs. brev)

Om flera kundnr:
Annat kundnr
Annat namn
Annat personnr

Jag vill betala alla mina försäkringar via autogiro
Om inte alla försäkringar, vilka?
Barn och ungdom Olycksfall Villa och hem Fritidshus Båt Lantbruk Företag och fastighet Motorfordon * Häst och hästgård	* OBS! Betalningsmottagare för Motorfordonsförsäkring är Dina Försäkring AB, Box 2372, 103 18 Stockholm. Organisationsnr: 516401-8029. Bankgironr: 5763-3927

Bank
Kontonr *
	* Vissa kontonr inleds med fyrsiffrigt bank-/clearingnr.
Dragning från bankkontot önskas:
12 gånger per år (Månad) 4 gånger per år (Kvartal) 2 gånger per år (Halvår) 1 gång per år	Avgiften för autogiro varierar beroende på betalningsperiod - kontakta oss för mer information.

Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro.
Datum


Underskrift